阿托伐他汀钙片（天地恒一）

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Atorvastatin Calcium Tablets

请仔细阅读说明书并在医生的指导下使用

成份

本品主要成份为阿托伐他汀钙。

化学名称：[R-(R,R)]-2-(4-氟苯基)-β,δ-二羟基-5-(1-甲基乙基)-3-苯基-4-[(苯胺基)羰基]-1 H-吡咯-1-庚酸钙盐（2:1）三水合物

化学结构式：

阿托伐他汀钙片（天地恒一）

分子式：(C₃₃H₃₄FN₂O₅)₂Ca•3 H₂O

分子量：1209.42

规格

按 C₃₃H₃₅FN₂O₅计 20mg

适应症

高胆固醇血症

原发性高胆固醇血症患者，包括家族性高胆固醇血症（杂合子型）或混合型高脂血症（相当于 Fredrickson 分类法的 IIa 和 IIb 型）患者，如果饮食治疗和其它非药物治疗疗效不满意，应用本品可治疗其总胆固醇（Total cholesterol，TC）升高、低密度脂蛋白胆固醇（Low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）升高、载脂蛋白 B（Apolipoprotein B，Apo B）升高和甘油三酯（Triglycerides，TG）升高。

在纯合子家族性高胆固醇血症患者，阿托伐他汀钙可与其它降脂疗法（如低密度脂蛋白血浆透析法）合用或单独使用（当无其它治疗手段时），以降低总胆固醇（TC）和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）。

冠心病

冠心病或冠心病等危症（如：糖尿病，症状性动脉粥样硬化性疾病等）合并高胆固醇血症或混合型血脂异常的患者，本品适用于：降低非致死性心肌梗死的风险、降低致死性和非致死性卒中的风险、降低血管重建术的风险、降低因充血性心力衰竭而住院的风险、降低心绞痛的风险。

用法用量

病人在开始本品治疗前，应进行标准的低胆固醇饮食控制，在整个治疗期间也应维持合理膳食。应根据低密度脂蛋白胆固醇基线水平、治疗目标和患者的治疗效果进行剂量的个体化调整。

常用的起始剂量为 10 mg 每日一次。剂量调整时间间隔应为 4 周或更长。本品最大剂量为 80 mg 每日一次。阿托伐他汀每日用量可在一天内的任何时间一次服用，并不受进餐影响。

*原发性高胆固醇血症和混合型高脂血症的治疗 *

大多数患者服用阿托伐他汀钙 10 mg，每日一次，其血脂水平可得到控制。治疗 2 周内可见明显疗效，治疗 4 周内可见最大疗效。长期治疗可维持疗效。

*杂合子型家族性高胆固醇血症的治疗 *

患者初始剂量应为 10 mg/日。应遵循剂量的个体化原则以每 4 周为间隔逐步调整剂量至 40 mg/日。如果仍然未达到满意疗效，可选择将剂量调整至最大剂量 80 mg/日或以 40 mg 每日一次本品配用胆酸螯合剂治疗。

纯合子型家族性高胆固醇血症的治疗

在一项由 64 例患者参加的慈善性用药研究中，其中 46 例患者有确认的低密度脂蛋白（Low-density lipoprotein，LDL）受体信息。这 46 例患者的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）平均下降 21%。本品的剂量可增至 80 mg/日。

对于纯合子型家族性高胆固醇血症患者，本品的推荐剂量是 10~80 mg/日。阿托伐他汀钙应作为其它降脂治疗措施（如 LDL 血浆透析法）的辅助治疗。或当无这些治疗条件时，本品可单独使用。

肾功能不全患者用药剂量

肾脏疾病既不会对本品的血浆浓度产生影响，也不会对其降脂效果产生影响，所以无需调整剂量。

禁忌

活动性肝脏疾病，可包括原因不明的肝脏天冬氨酸氨基转移酶（AST）和/或丙氨酸氨基转移酶（ALT）持续升高。
已知对本品中任何成分过敏。
妊娠

本品禁止孕妇或可能受孕的育龄女性用药。孕妇服用本品时可能对胎儿造成损害。正常怀孕状态下体内血清总胆固醇（TC）和甘油三酯（TG）水平升高，而胆固醇或胆固醇衍生物是胎儿发育的必需物质。动脉粥样硬化为慢性病变过程，因此原发性高胆固醇血症患者在怀孕期间停用降脂药物治疗对动脉粥样硬化疾病长期转归影响甚微。目前缺乏足够的有关孕妇服用阿托伐他汀的对照研究；但偶有报告观察到宫内暴露于他汀类药物时可出现胎儿先天异常。大鼠与家兔繁殖研究未观察到阿托伐他汀具有致畸的证据。对于育龄期妇女，只有那些极不可能受孕而且已被告知潜在危害者可以被处方阿托伐他汀钙。患者用药期间受孕需立即停药，并考虑药物可能对胎儿的潜在危害（见【孕妇及哺乳期妇女用药】）。
哺乳期妇女

阿托伐他汀能否从人类乳汁中分泌尚未可知；但该类其它药物可少量分泌到乳汁中。因为他汀类药物可能对接受哺乳的新生儿具有潜在的严重不良反应，因此服用本品的女性禁止哺乳（见【孕妇及哺乳期妇女用药】）。

注意事项

1.骨骼肌

阿托伐他汀钙和其它他汀类药物偶有少数因横纹肌溶解引起肌红蛋白尿继发急性肾功能衰竭的病例报告。肾损害病史可能是出现横纹肌溶解的一个危险因素，这类患者需密切监测药物对骨骼肌的影响。

与其它他汀类药物一样，阿托伐他汀偶可引起肌病（肌病定义为肌肉疼痛或肌肉无力，同时伴有肌酸磷酸激酶（Creatine phosphokinase，CPK）超过正常值上限 10 倍以上）。高剂量阿托伐他汀与某些特定药物如环孢霉素或细胞色素 P450 3A4（Cytochrome P450 3A4，CYP3A4）强抑制剂（如克拉霉素、伊曲康唑和人免疫缺陷病毒（Human immunoddeficiency virus，HIV）蛋白酶抑制剂）联合用药可增加肌病或横纹肌溶解症的风险。

偶有与使用他汀有关的免疫介导性坏死性肌病（Immune-mediated necrotizing myopathy，IMNM）（一种自身免疫性肌病）的报告。免疫介导性坏死性肌病（IMNM）的特征为：近端肌无力和血清肌酸激酶升高（停用他汀后症状仍然存在）；肌肉活检显示为无显著炎症的坏死性肌病；应用免疫抑制剂后改善。

对于任何弥漫性肌痛、肌肉压痛或无力，和/或显著的肌酸磷酸激酶升高的患者应考虑为肌病。应建议患者立即报告原因不明的肌肉疼痛、肌肉压痛或肌肉无力，尤其是伴有不适或发热时或者肌肉体征和症状在停用阿托伐他汀钙后仍存在时。如果出现肌酸磷酸激酶水平显著升高或确诊/疑诊肌病，应中断阿托伐他汀钙治疗。

在他汀类药物（包括阿托伐他汀钙）治疗期间如果同时应用环孢霉素 A、纤维酸衍生物（贝特类药物）、红霉素、克拉霉素、秋水仙碱、丙型肝炎蛋白酶抑制剂特拉匹韦、人免疫缺陷病毒（HIV）蛋白酶抑制剂联合应用（包括沙奎那韦 + 利托那韦、洛匹那韦 + 利托那韦、替拉那韦 + 利托那韦、地瑞那韦 + 利托那韦、福沙那韦、福沙那韦 + 利托那韦）、烟酸或咪唑类抗真菌药则增加肌病的危险。医生在考虑联合应用阿托伐他汀和纤维酸衍生物（贝特类药物）、红霉素、克拉霉素、沙奎那韦 + 利托那韦、洛匹那韦 + 利托那韦、地瑞那韦 + 利托那韦、福沙那韦、福沙那韦 + 利托那韦、咪唑类抗真菌药或调脂剂量的烟酸治疗时，应仔细权衡潜在的利益和风险，并应认真监测患者的任何肌肉疼痛、肌肉压痛或肌肉无力的体征和症状，尤其是在治疗开始的数月及任何一种药物剂量上调期间。当阿托伐他汀与前面提到的药物（见【药物相互作用】）同时应用时，应考虑降低阿托伐他汀的起始剂量和维持剂量。在上述联合用药的情况下，要考虑定期进行肌酸磷酸激酶的测定，但这样的监测并不能确保可以预防严重肌病的发生。

推荐处方用量及相互作用药物总结见表 2 所示（详见【用法用量】、【药物相互作用】、【药理毒理】）。

阿托伐他汀钙片（天地恒一）

*谨慎使用，并使用最低必要剂量（【药代动力学】）。

不建议阿托伐他汀和夫地西酸合并给药，因此建议在夫地西酸治疗期间暂停阿托伐他汀治疗。

阿托伐他汀与秋水仙碱联合应用时，有案例报道发生了包括横纹肌溶解在内的肌病，当联合应用阿托伐他汀和秋水仙碱时应谨慎（见【药物相互作用】）。

任何患者如有急性、严重情况预示肌病或有危险因素（例如严重急性感染、低血压、大的外科手术、创伤、严重代谢、内分泌和电解质紊乱、未控制的癫痫发作）易诱发继发于横纹肌溶解的肾功能衰竭，应暂停或中断阿托伐他汀钙治疗。

2. 肝功能异常

同其它降脂治疗一样，他汀类药物可引起肝功能生化指标异常。临床试验结果显示接受阿托伐他汀钙治疗的患者有 0.7% 出现血清天冬氨酸氨基转移酶（AST）和/或丙氨酸氨基转移酶（ALT）持续升高（2 次或 2 次以上超过正常值上限 3 倍）。用药剂量为 10、20、40 和 80 mg 的患者天冬氨酸氨基转移酶（AST）和/或丙氨酸氨基转移酶（ALT）异常的发生率分别为 0.2%、0.2%、0.6% 和 2.3%。

临床试验中服用阿托伐他汀钙的患者观察到以下结果。1 例患者出现黄疸，其它患者肝功能检查（Liver function tests，LFT）指标的升高与黄疸及其它临床体征或症状无关。降低用药剂量、药物中断或停止用药后，天冬氨酸氨基转移酶（AST）AST 和/或丙氨酸氨基转移酶（ALT）水平恢复到或接近治疗前水平而无后遗症。30 例肝功能检查指标持续升高的患者 18 例在降低阿托伐他汀钙用药剂量的情况下继续治疗。

在开始阿托伐他汀钙治疗前，建议进行肝酶检测，并此后根据临床指征重复检测。在接受他汀类药物治疗（包括阿托伐他汀）患者的上市后报告中，罕见发生致死性或非致死性肝功能衰竭。在使用阿托伐他汀钙治疗的过程中，如果发生严重的肝损伤伴有临床症状和/或高胆红素血症或黄疸，立即停止治疗。如果没有发现其他可能的病因，不要重新开始阿托伐他汀钙治疗。

阿托伐他汀钙应慎用于过量饮酒和/或曾有肝脏疾病史患者。活动性肝病或原因不明的天冬氨酸氨基转移酶（AST）和/或丙氨酸氨基转移酶（ALT）持续升高禁用本品（详见【禁忌】）。

3. 内分泌功能

有报道显示，3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶 A（3-hydroxy-3-methyl glutaryl coenzyme A，HMG-CoA）还原酶抑制剂（包括阿托伐他汀钙）的使用与糖化血红蛋白（Glycated haemoglobin A1c，HbA1c）和空腹血清葡萄糖水平升高相关。

他汀类药物能干扰胆固醇合成，从理论上说可抑制肾上腺和（或）性腺类固醇物质的合成。临床研究表明，阿托伐他汀钙不减少基础血浆皮质醇浓度或损害肾上腺储备。他汀类药物对男性生育能力的影响尚无足够的病例研究，对闭经前妇女垂体一性腺轴的影响目前尚不清楚。当他汀类药物与能够降低内源性类固醇激素水平或活性的药物如酮康唑，安体舒通和西咪替丁合用时应谨慎使用。

4. 中枢神经系统毒性

在一只给予阿托伐他汀 120 mg/kg/日 3 个月的雌性犬中出现脑出血。增加剂量给予另一只雌性犬阿托伐他汀 280 mg/kg/日 11 周后，在濒死状态处死，也发现脑出血和视神经空泡形成。每公斤体重 120 mg 的剂量如按人类最大给药量每日 80 mg 计算，则其全身暴露约为人血浆曲线下面积（AUC，0~24 小时）的 16 倍。在一项为期 2 年的研究中，观察到 2 只雄性犬（一只给药为 10 mg/kg/日，另一只为 120 mg/kg/日）各出现一次强直性惊厥。在长期给药 2 年，剂量最大达 400 mg/kg/日的小鼠和剂量达 100 mg/kg/日的大鼠中未观察到中枢神经系统损害。按推荐的人类最大给药量每日 80 mg 计算，这些给药量是人体曲线下面积（0~24）的 6~11 倍（小鼠）和 8~16 倍（大鼠）。

在给予其它他汀类药物时，观察到犬中枢神经系统血管损害，特征为血管周围的出血，水肿和单核细胞血管周隙浸润。在临床正常的犬中，化学结构相似的另一本类药物血浆药物水平约高于推荐的人最大剂量 30 倍时，以剂量依赖性方式产生视神经变性（视网膜-膝状体纤维 Wallerian 变性）。

5. 在近期有卒中或短暂脑缺血发作患者中的应用

强化降胆固醇治疗预防卒中研究（SPARCL）共纳入 4731 名近 6 个月内有脑卒中或短暂性脑缺血发作但没有冠心病的患者，接受阿托伐他汀钙 80 mg 或安慰剂治疗。该研究事后分析显示，阿托伐他汀钙 80 mg 组患者出血性卒中发生率高于安慰剂组（分别为 55 人[2.3%]和 33 人[1.4%]；HR = 1.68；95%CI：1.09-2.59；p = 0.0168），两组患者致死性出血性卒中发生率相似（阿托伐他汀和安慰剂组分别为 17 人和 18 人），阿托伐他汀组非致死性出血性卒中发生率（38 人，1.6%）高于安慰剂组（16 人，0.7%）。阿托伐他汀组出血性卒中发生率较高与研究开始时患者的某些基线特征（包括出血性卒中和腔隙性卒中）有关（见【不良反应】）。

6. 肝功能损害患者用药

阿托伐他汀钙禁用于有活动性肝病的患者，包括不明原因的肝脏天冬氨酸氨基转移酶（AST）和/或丙氨酸氨基转移酶（ALT）水平持续升高（见【禁忌】和【药代动力学】）。

药理作用

临床药理学

作用机制

阿托伐他汀钙是 3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶 A（HMG-CoA）还原酶的选择性、竞争性抑制剂。3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶 A（HMG-CoA）的作用是将羟甲基戊二酸单酰辅酶 A 转化成甲羟戊酸，即包括胆固醇在内的固醇前体。临床研究、病理研究和流行病学研究显示，总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和载脂蛋白 B（Apo B）血浆水平升高促进人动脉粥样硬化形成，是心血管疾病发生的危险因素，而高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平升高则与心血管疾病风险的降低相关。

在动物模型中，阿托伐他汀钙通过抑制肝脏内 3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶 A（HMG-CoA ）还原酶及胆固醇的合成而降低血浆胆固醇和脂蛋白水平，并通过增加肝脏细胞表面的低密度脂蛋白（LDL）受体数以增强低密度脂蛋白（LDL）的摄取和分解代谢；阿托伐他汀钙也降低低密度脂蛋白（LDL）生成和低密度脂蛋白（LDL）颗粒数。本品可以降低某些纯合子型家族性高胆固醇血症（Familial hypercholesterolemia，FH）患者的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平，通常其它降脂类药物对这类患者很少有临床疗效。

阿托伐他汀钙降低纯合子型和杂合子型家族性高胆固醇血症、非家族性高胆固醇血症和混合型血脂异常患者的总胆固醇（TC），低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、和载脂蛋白 B（Apo B）水平。本品也降低极低密度脂蛋白胆固醇(VLDL-C)和甘油三酯（TG）水平，并可使高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）和载脂蛋白 A-1（ApoA-1）水平有所升高。阿托伐他汀钙降低单纯高甘油三酯（TG）血症患者的总胆固醇（TC），低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C），极低密度脂蛋白胆固醇（VLDL-C）, 载脂蛋白 B（Apo B），甘油三酯（TG），和非高密度脂蛋白胆固醇（Non-HDL-C），并增加高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平。阿托伐他汀钙可降低β脂蛋白异常血症患者的中间密度脂蛋白胆固醇。

药效学

阿托伐他汀钙及其一些代谢产物在人体内具有药理学活性。肝脏是胆固醇合成和低密度脂蛋白清除的基本作用位点和主要部位。给药剂量而不是系统药物浓度与低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降低更相关。个体化给药剂量应根据治疗的疗效而定（见【用法用量】）。

药代动力学

药代动力学和药物代谢

吸收：阿托伐他汀钙口服后吸收迅速；1~2 小时内血浆浓度达峰（Cmax）。吸收程度随阿托伐他汀钙的剂量成正比例增加。阿托伐他汀钙（母体药物）的绝对生物利用度约为 14% 而 3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶 A（HMG-CoA）还原酶抑制活性的系统生物利用度约为 30%。系统生物利用度较低的原因在于进入体循环前胃肠粘膜清除和/或肝脏首过效应。与早晨给药相比，晚上给药血浆浓度稍低（Cmax 和 AUC 约 30%）。然而，无论一天中何时给药，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的降低是相同的（见【用法用量】）。

分布：阿托伐他汀钙的平均分布容积约为 381 升。血浆蛋白结合率 ≥ 98%。血液/血浆比约 0.25 提示仅有少量药物渗透入红细胞内。根据在大鼠中的观察，阿托伐他汀钙可能分泌入人乳中（见【禁忌】和【孕妇及哺乳期妇女用药】，“哺乳期妇女”）。

代谢：阿托伐他汀钙广泛代谢成邻位和对位羟基衍生物及多种β氧化产物。体外实验中，邻位和对位羟基化代谢物对 3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶 A（HMG-CoA）还原酶的抑制作用与阿托伐他汀钙相当。对 3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶 A（HMG-CoA）还原酶的循环抑制活性约 70% 是由活性代谢产物产生。体外研究显示了细胞色素 P450 3A4（CYP 3A4）在阿托伐他汀钙代谢中的重要性，同时服用已知的同工酶抑制剂红霉素与人体内阿托伐他汀钙的血浆浓度增加相一致（见【注意事项】，【药物相互作用】）。在动物中，邻位-羟基代谢产物经过进一步的葡萄醛酸化过程。

排泄：阿托伐他汀钙及其代谢产物主要经肝脏和/或肝外代谢后经胆汁清除；但是阿托伐他汀钙似无明显的肝肠再循环。阿托伐他汀钙的人体平均血浆消除半衰期约为 14 小时，但因其活性代谢产物的作用，阿托伐他汀钙对 3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶 A（HMG-CoA）还原酶抑制活性的半衰期约 20~30 小时。阿托伐他汀钙口服给药后，尿回收率不到给药量的 2%。

特殊人群

老年患者：在健康老年人群（年龄 ≥ 65 岁）中，阿托伐他汀钙的血药浓度较青年人的高（Cmax 约为 40%，AUC 约为 30%）。临床数据显示，给予任意剂量的阿托伐他汀钙片，在老年人群中其降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的程度要明显高于青年人（见【注意事项】，“老年用药”）。

性别：阿托伐他汀钙的血药浓度存在性别差异（就 Cmax 而言女性比男性高约 20%，就 AUC 而言，女性较男性低 10%）。然而临床应用中，阿托伐他汀钙降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）作用不存在有临床意义的明显性别差异。

肾功能不全患者：肾脏疾病对阿托伐他汀钙的血药浓度和降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）作用无影响，因此，肾功能不全的患者无需调整剂量（见【用法用量】）。

血液透析的患者：尽管仍未对终末期肾病的患者进行研究，由于本品与血浆蛋白广泛结合，因此血透并不能显著提高阿托伐他汀钙的清除率。

肝功能不全患者：在慢性酒精性肝病的患者中，阿托伐他汀钙的血药浓度显著增加；在 Childs-Pugh A 患者中，Cmax 和 AUC 均增加了 4 倍，而在 Childs-Pugh B 患者 Cmax 和 AUC 分别增加了 16 倍和 11 倍（见【禁忌】）。

阿托伐他汀钙片（天地恒一）

&表中 x 倍代表联合用药数值与阿托伐他汀单独给药数值之比（即 1 倍 = 无变化）；表中百分数（%）代表（联合用药数值-单独给药数值）/单独给药数值（即 0% = 无变化）。

临床意义见【注意事项】和【药物相互作用】。

*有报告显示葡萄柚汁用量过多（每天超过 750 毫升~1.2 升）会使 AUC（最高达 2.5 倍）和/或 Cmax（最高达 71%）上升更显著。
**给药后 8~16 小时取样检测。

†利福平具有双重药物相互作用机制，阿托伐他汀与利福平联合用药时推荐同时服用，如果先服用利福平后服用阿托伐他汀可使后者血浆药物浓度显著降低。

‡本研究中使用的沙奎那韦 + 利托那韦的应用剂量非临床使用剂量。当使用临床剂量时，阿托伐他汀的暴露剂量的增高值很可能高于本研究中观察到的增高值。因此，应用时应谨慎，并使用最低必要剂量。

阿托伐他汀钙片（天地恒一）

毒理研究

非临床毒理学

致癌、致畸、生殖损害

在大鼠进行的一项 2 年研究中，给予大鼠的剂量水平 10、30 和 100 mg/kg/日，在高剂量的雌性大鼠肌肉中发现 2 个罕见的肿瘤：一个是横纹肌肉瘤，另一个是纤维肉瘤。这个剂量显示的血浆曲线下面积（0~24）值约为口服最大剂量 80 mg 后人类平均血浆药物暴露的 16 倍。

在小鼠进行的一项 2 年致癌性研究中，给药剂量是 100、200 或 400 mg/kg/日，导致高剂量的雄性小鼠肝脏腺瘤和高剂量雌性小鼠肝癌显著增加。这些发现发生在血浆曲线下面积（0~24）值约为人体暴露 80 mg 口服剂量后平均血浆药物浓度的 6 倍。

在体外研究中，阿托伐他汀在下列有或无代谢活性的实验中无致突变或致畸：用鼠伤寒沙门氏杆菌和大肠埃希杆菌进行的 Ames 实验，在中国仓鼠肺细胞中进行的次黄嘌呤鸟嘌呤磷酸核糖转移酶症（Hypoxanthine guanine phosphoribosyl transferase，HGPRT）促突变测定分析，及在中国仓鼠肺细胞中进行的染色体畸变测定分析。阿托伐他汀在小鼠体内微核实验中是阴性的。

在大鼠中进行的剂量高达 175 mg/kg/日（人体暴露量的 15 倍）的研究中，阿托伐他汀未对动物的生育能力产生任何影响。给予 10 只大鼠阿托伐他汀 100 mg/kg/日（为给予人 80 mg 剂量时的曲线下面积的 16 倍），共 3 个月，其中有 2 只大鼠附睾发育不全和无精；30 和 100 mg/kg/日剂量组的睾丸重量显著下降，100 mg 剂量组的附睾重量下降。在交配前给予雄性大鼠阿托伐他汀 100 mg/kg/日，共 11 周，精子活动力和精子细胞头部浓度下降，而畸形精子增加。给予犬 10、40 或 120 mg/kg/日阿托伐他汀两年，对精液参数或生殖器官的组织病理学未产生不良影响。